Efectividad de un programa de fisioterapia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Effectiveness of a physiotherapy program in chronic obstructive pulmonary disease

F. Fernández Luque ^a, , M.T. Labajos Manzanares ^b, N. Moreno Morales <sup>b

a</sup> Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
^b Facultad de Enfermería, Fisioterapia, Podología y T. Ocupacional, Málaga, España

Palabras Clave

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Técnicas de fisioterapia. Tolerancia al ejercicio.

Keywords

Chronic obstructive pulmonary disease. Physiotherapy techniques. Exercise tolerance.

Resumen

IntroducciónLos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sufren un deterioro progresivo en su capacidad física como consecuencia de la pérdida de fuerza y resistencia muscular; esto va a influir en su calidad de vida. La fisioterapia ayuda a mejorar la capacidad física y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).
El objetivo de este estudio fue estudiar la efectividad de un programa ambulatorio de fisioterapia respiratoria aplicado a pacientes con EPOC sobre la capacidad física, CVRS, la función pulmonar, la flexibilización de tórax inferior (FTI) y la disnea.
Pacientes y métodosSe ha realizado un estudio de intervención prospectivo de serie de casos con medición del pre y postensayo. Se incluyó de forma consecutiva a 42 pacientes con EPOC (estadios II, III y IV de la clasificación GOLD). Los pacientes realizaron un programa de fisioterapia durante 7 semanas que incluía: educación, ejercicios respiratorios y entrenamiento muscular periférico de baja intensidad.
ResultadosMostraron una mejoría en la capacidad física (prueba de la marcha de 6min (p=0,01), CVRS determinada con el Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) (p=0,01), FTI medida con cinta métrica (p=0,01), en la función pulmonar medida con la FEV₁ (p=0,01) y la disnea medida con la escalaMedical Research Chronic (MRC) (p=0,01).
ConclusionesEl estudio muestra que un programa de fisioterapia respiratoria produce una mejoría en la capacidad física, CVRS, disnea, función pulmonar y flexibilización de tórax.

Abstract

IntroductionPatients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) experience progressive worsening of their physical capacity due to loss of muscle strength and resistance, which in turn affects their quality of life. Physiotherapy helps to improve physical capacity and thus health-related quality of life (HRQoL). This study has aimed to determine the effectiveness of an outpatient program of respiratory physiotherapy for patients with COPD on their physical capacity, HRQoL, pulmonary function, lower chest flexibility (LCF), and dyspnea.
Patients and methodsWe conducted a prospective, intervention study in a series of cases with pre- and post-trial measurements. The study included 42 consecutive patients with COPD (stages II, III and IV of the GOLD classification). The patients underwent a 7-week physiotherapy program that included education, respiratory exercises and low-intensity peripheral muscle training.
ResultsImprovements were seen in physical capacity (6minute walk test; P=.00), HRQoL as determined with the Chronic Respiratory Questionnaire (P=.00), LCF measured with a metric tape (P=.00), pulmonary function as measured by the FEV₁ (P=.01), and dyspnea as measured with the Medical Research Chronic scale (P=.00)
ConclusionsThis study shows that a respiratory physiotherapy program improves physical capacity, HRQoL, dyspnea, pulmonary function and chest flexibility.

Artículo

IntroducciónLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno heterogéneo, ya que sus lesiones pueden afectar de forma variable a las vías respiratorias y al parénquima pulmonar. La «Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica» hace referencia a los efectos sistémicos de la EPOC. Desde el punto de vista clínico, los efectos sistémicos como disfunción muscular periférica constituyen uno de los principales elementos objetivos que avalan este planteamiento y la fatiga muscular supone una limitación mayor del esfuerzo¹. Estos efectos sistémicos contribuyen a limitar la capacidad al ejercicio de estos pacientes, favorecen el deterioro de su estado de salud y su presencia se traduce en un peor pronóstico; clínicamente la disnea de esfuerzo es el síntoma principal de la enfermedad, limitando al paciente en las actividades de la vida diaria. La fisioterapia respiratoria utiliza en estos casos la clásica ventilación diafragmática^2, 3, aunque con resultados contradictorios^2, 3, 4. Se propone un método de fisioterapia respiratoria que incluye ventilación dirigida asociada a entrenamiento muscular periférico⁵.
El objetivo de este estudio fue estudiar la efectividad de un programa ambulatorio de fisioterapia aplicado a pacientes con EPOC sobre la capacidad física, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), la función pulmonar, la flexibilización de tórax inferior (FTI) y la disnea.
Material y métodosDiseño del estudioSe ha realizado un estudio intervención prospectivo de serie de casos, con medición del pre y postensayo para estudiar la efectividad de un programa ambulatorio de fisioterapia.
PacientesSe incluyó de forma consecutiva a 42 pacientes diagnosticados de EPOC, de los cuales 10 pacientes presentaban un estadio de la enfermedad moderada, 23 grave y 4 muy grave⁶ del Hospital Universitario Regional Carlos Haya Málaga. Los criterios de inclusión fueron: no fumadores o exfumadores, clínicamente estables, con oxigenoterapia o sin oxigenoterapia domiciliaria y con cierto grado de motivación. Se excluyó a los pacientes que tenían una actitud inadecuada ante el programa o una incapacidad para colaborar en él, enfermedad coronaria grave o alteración ortopédica que comprometiera la movilidad y trastornos psiquiátricos o falta de comprensión. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. El comité ético del hospital aprobó el protocolo.
Programa de fisioterapiaPeriodo del programa estructuradoEl tratamiento se llevó a cabo con grupos de 4-6 pacientes y tuvo una duración de 7 semanas.
Durante las 2 primeras semanas de tratamiento, se les impartieron 2 sesiones de educación sanitaria sobre nociones generales del aparato respiratorio, la EPOC y los beneficios que aporta el ejercicio físico. A continuación, se les aplicaron 4 de las 5 etapas de la ventilación dirigida (VD)⁵: conciencia ventilatoria, desbloqueo del diafragma, fortalecimiento de la pared abdominal, juego costal, tos y expectoración dirigidas si estaba indicado, automatismo ventilatorio con el ejercicio (marcha en terreno llano, subida y bajada de escaleras y ejercicio en cicloergómetro y cinta deslizante) y espirometría incentiva controlada por un espirómetro incentivo (Volumetric exerciser Respiflo^®, Kendal). La espirometría incentiva la realizaron los pacientes en sus domicilios 3 veces al día y cada vez repetían 4 series de 5 inspiraciones precedidas de espiraciones lentas. Desde el primer día se les entregó a los pacientes, una hoja en la que ellos anotaban la actividad física y los ejercicios respiratorios realizados en sus domicilios; esta hoja se revisaba una vez a la semana.
En el periodo comprendido entre las semanas 2 y 7 los pacientes realizaron entrenamiento muscular periférico (EMP) 3 días a la semana y un día fisioterapia respiratoria y la duración de cada sesión fue de una hora. En nuestro estudio se asociaron la VD y el entrenamiento muscular periférico. El EMP consistió en un programa combinado de fuerza y resistencia aplicado tanto a los miembros superiores (MMSS) como a los miembros inferiores (MMII), utilizando levantamiento de pesas para ganar fuerza y el cicloergómetro y cinta deslizante para ganar resistencia, antes y después del entrenamiento muscular se realizaron estiramientos musculares de MMSS y MMII. Se eligió un entrenamiento de baja intensidad, y las cargas de trabajo se establecieron de forma progresiva de acuerdo con la sintomatología del paciente que se evaluó por la estabilidad en la frecuencia cardiaca, la saturación arterial de oxígeno mediante pulsioxímetro modelo (Rad 5) y el grado de disnea y cansancio/dolor de MMSS y MMII mediante la escala de Borg⁷. Al inicio, los periodos de tratamiento con resistencia en MMII fueron de 15 min y después se fueron incrementando el tiempo según tolerancia hasta llegar a un máximo de 30 min; la carga máxima utilizada fue de 37 vatios en cicloergómetro tipo (Ergoselect 200P) y la velocidad máxima que se alcanzó en cinta deslizante tipo (RAM 770S) fue de 5,5 km/h. La resistencia en MMSS se llevó a cabo con cicloergómetro tipo (Ergoselect 400), el tratamiento se iniciaba con cargas de 5 vatios y se aumentaba según tolerancia; la carga máxima tolerada llegó a 30 vatios y las sesiones fueron de 15 min. Para realizar los ejercicios de fuerza en MMSS y MMII, se utilizaron mancuernas y lastres, el peso se adaptó a la tolerancia de cada paciente, llegándose a un máximo de de 5 kg en MMSS y 8 kg en MMII y el tiempo empleado fue de 15 min. Durante el entrenamiento muscular periférico se les controló y dirigió la frecuencia ventilatoria.
Periodo de seguimiento posprogramaAl finalizar las sesiones continuas presenciales en el hospital y antes de concluir el programa, se fijaron 2 revisiones fisioterapéuticas, una a los 15 días y otra a los 30 para comprobar el grado de adhesión al tratamiento y solventar las dificultades que hubieran encontrado en la realización del mismo.
Medidas de evaluaciónTodas las pruebas de valoración se realizaron antes y al finalizar el programa de fisioterapia.
Prueba de marcha de los 6minSe estableció la prueba de la marcha de los 6min (PM6M) como medida para evaluar la capacidad física; la prueba fue realizada por una persona distinta de las investigadoras en un pasillo de 38m en el hospital, siguiendo las instrucciones de la guía práctica de estandarización de esta prueba⁸. Se consideró como cambio clínicamente significativo un incremento de 35m en la distancia recorrida⁹.
Calidad de vida relacionada con la saludPara evaluar la CVRS se utilizó la versión autoadministrada del cuestionario de la enfermedad respiratoria crónica (CRQ-SAS), traducido y validado al español¹⁰. El cuestionario consta de 20 ítems que están divididos en 4 áreas: disnea (5 ítems), fatiga (4 ítems), función emocional (7 ítems) y control de la enfermedad (4 ítems). Cada ítem tiene una escala de respuesta tipo Likert con 7 posibilidades que definen distinta intensidad o frecuencia según el caso. Definimos como diferencia clínicamente relevante un cambio de 0,5 por área¹¹.
Flexibilización de tórax inferiorLa FTI se midió con una cinta métrica¹² en bipedestación, el resultado que se tuvo en cuenta fue la diferencia en centímetros entre la inspiración y espiración del perímetro inferior de tórax.
El volumen espiratorio forzado en el primer segundoEl FEV₁ se obtuvo con un espirómetro Datospir 120 B (SibelMed) por una persona distinta de las investigadoras y se realizó siguiendo las recomendaciones de la SEPAR¹³.
Disnea funcionalLa disnea relacionada con las actividades de la vida diaria se evaluó mediante la escala MRC modificada¹⁴. La escala consta de cuatro grados que van desde 0 al 4 (0: ausente; 4: muy intensa).
Análisis estadísticoLos datos se analizaron mediante el programa SPSS versión 15.0. Los resultados se expresan mediante la media±desviación estándar de todas las variables estudiadas, tanto en el pretest como en el postest, y mediante la prueba de la t de Student de medias apareadas se pretende demostrar si las diferencias obtenidas entre el pretest y postest son estadísticamente significativas. Los cambios producidos en los individuos se consideran significativos al nivel habitual de p≤0,05.
ResultadosSe incluyó a 42 pacientes que cumplían los criterios definidos, todos ellos de sexo masculino, con una edad media±DE de 69,5±8 años, con diagnóstico de EPOC moderada grave y muy grave según la clasificación GOLD⁶; la media del valor de referencia FEV1 es de 41,5±11,8. De los 42 pacientes, 5 dejaron el estudio durante el periodo del programa estructurado: 3 por exacerbaciones y 2 por abandono del estudio. Por lo tanto, 37 pacientes completaron el periodo estructurado.
Del total de pacientes con EPOC, 10 (27%) estaban en un estadio II Gold, 23 (62,2%) en estadio III y 4 (10,8%) en estadio IV.
De los 37 pacientes, 9 pacientes (24,3%) realizaron el programa con oxígeno.
En la Tabla 1 se exponen la media y desviación estándar de los valores de antes y después del programa de fisioterapia, junto a los cambios producidos en todas las variables del estudio exponiendo la media, intervalo de confianza del 95% y nivel de significación de los cambios. Como se observa en la misma, se produce una mejoría significativa en la capacidad física medida con PM6M, calidad de vida relacionada con la salud en todas las dimensiones del CRQ, flexibilización de tórax, volumen espiratorio forzado al primer segundo y disnea funcional medida con la escala MRC.

Tabla 1. Calidad de vida relacionada con la salud, disnea funcional, flexibilización de tórax, FEV₁PM6M antes y después, y cambios observados con el programa de fisioterapia

Variables	Antes PF	Tras PF	Cambio	IC del 95%	p
Disnea(CRQ)	4,65±1,03	5,68±1,05	–1,02±0,98	–1,35 a –0,69	< 0,01
Fatiga(CRQ)	4,05±1,22	5,22±1,03	1,02±0,95	–1,48 a –0,08	< 0,01
Función emocional (CRQ)	4,51±1,33	5,53±1,14	–1,02±0,85	–1,31 a –0,74	< 0,01
Control enfermedad (CRQ)	4,55±1,09	5,47±1,27	–0,91±1,14	11,29 a 0,53	< 0,01
Disnea funcional (MRC)	2,16±0,86	1,11±0,96	1,05±0,46	0,89 a 1,21	< 0,01
Flexibilización tórax inferior	1,30±4,15	6,41±2,77	5,10±3,65	6,32 a 3,88	< 0,01
FEV1	42,27±12,40	45,57±15,15	–3,29 ±7,75	–5,88 a –0,71	< 0,01
PM6M	357,30±57,44	388,05±76,73	–30,75±59,61	–50,63 a –10,88	< 0,01

Valores expresados como media±desviación estándar. Prueba de la t de Student para diferencias relacionadas. El tamaño muestral es n=37.
CRQ: cuestionario de enfermedad respiratoria crónica; FEV_1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; MRC: Medical Research Council; PM6M: prueba de la marcha de los 6min.

DiscusiónNuestros resultados demuestran la efectividad del programa de fisioterapia respiratoria que hemos llevado a cabo en pacientes con EPOC moderada, grave y muy grave mostrando una mejoría estadísticamente significativa en la flexibilización de tórax, el FEV₁, en la PM6M, disnea funcional y en la CVRS.
Los efectos positivos obtenidos en este estudio contrastan con el pesimismo que apuntan los resultados con la clásica ventilación diafragmática de algunos autores que señalan la agravación del asincronismo toracoabdominal, aumento de la disnea de esfuerzo, de la ventilación y del trabajo ventilatorio^2, 3, 4 en los pacientes con EPOC moderada, severa o grave. Entre las razones de estas discordancias encontramos las siguientes.
El tipo de tratamiento aplicado en este estudio es distinto del utilizado por los autores mencionados anteriormente. La primera fase del tratamiento consistía en la reeducación del patrón respiratorio, enseñando al paciente, mediante la técnica de ventilación dirigida⁵, no solo a movilizar el diafragma, sino que también se actuó sobre la reeducación de la biomecánica del tórax, fortaleciendo la pared abdominal y flexibilizando el tórax y durante la fase de el entrenamiento muscular periférico, el enfermo puso en práctica la VD controlada por el fisioterapeuta; esta técnica inhibe el centro respiratorio durante el ejercicio, evitando la aparición de asincronismos y ventilación paradójica y, en consecuencia, la ventilación es más económica.
Nuestros resultados coinciden con la publicación de un caso clínico¹⁵ sobre los efectos de la asociación de VD con entrenamiento aeróbico y anaeróbico en la corrección de la asincronía toracoabdominal y la ventilación paradójica, el aumento en la capacidad de deambulación, en la reducción de disnea de esfuerzo y, a diferencia obtuvimos mejorías estadísticamente significativas en el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV₁) (p=0,01) de la espirometría forzada.
Los pacientes de nuestro estudio realizaron un entrenamiento a intensidades bajas; este tipo de entrenamiento puede que haya influido en que la media de la distancia recorrida (30,75m) mediante la PM6M después del programa haya obtenido diferencia estadísticamente significativa (p=0,00) pero no ha llegado a alcanzar significación clínica (35m)⁹.
La mejoría en la tolerancia al ejercicio que experimentan los pacientes que realizan técnicas de entrenamiento muscular puede atribuirse a varios mecanismos. El primero estaría ligado a los cambios fisiológicos tanto cardiopulmonares como musculares. La aparición o no de estos cambios parece estar relacionada con la intensidad del ejercicio realizado, pero los resultados parecen ser contradictorios. En efecto, algunos autores consideran imprescindible alcanzar un intensidad alta para poder obtener beneficios¹⁶, mientras que otros muestran mejorías tanto en la respuesta cardiovascular¹⁷ como de la estructura y función del músculo¹⁸, incluso con un grado bajo de entrenamiento. Los resultados de nuestros pacientes en la función pulmonar medida a través del FEV₁obtuvieron cambios significativos (p=0,01). Con estos resultados también podemos atribuir el aumento de la capacidad en el ejercicio a una mejoría en la respuesta pulmonar; en cambio, las presiones respiratorias no las medimos por lo que no pudimos comprobar si hubo cambios en dichas presiones.
El segundo mecanismo estaría definido por cambios en la estructura y la función del músculo tras el periodo de entrenamiento. No podemos saber si el incremento de la capacidad física conseguido por nuestros pacientes se debió a que experimentaron dichos cambios, ya que no se realizaron biopsias musculares ni se midió la concentración de lactato en sangre.
Como tercer mecanismo, según han demostrado varios autores, el entrenamiento muscular mejora la coordinación neuromuscular¹⁹ y de este modo contribuye a aumentar la habilidad de realizar actividades de la vida diaria especialmente en los pacientes de vida más sedentarios. En nuestro estudio posiblemente las mejorías de los pacientes en la tolerancia al ejercicio sean debido a este factor. También los buenos resultados encontrados en todas las áreas del cuestionario CRQ podrían traducir de forma indirecta una mejoría de la musculatura periférica al realizar el ejercicio.
Un cuarto mecanismo al que se atribuye la mejor tolerancia al esfuerzo en los pacientes con EPOC es la desensibilización a la disnea durante el ejercicio. Autores como Belman y Kendregan¹⁶ han demostrado que la familiarización con el ejercicio reduce la disnea sin un entrenamiento específico. Numerosos estudios avalan la idea de que los programas de fisioterapia son capaces de disminuir la percepción de la disnea en el esfuerzo y en las tareas habituales^20, 21.
También es importante decir que los resultados de la PM6M después de las intervenciones terapéuticas, se correlacionan con la mejoría subjetiva de la disnea²² y con la calidad de vida²³. Nuestros pacientes disminuyeron significativamente la disnea medida tanto por la escala MRC como por el área disnea del cuestionario CRQ, a la vez que incrementaron los metros recorridos en la PM6M. Por lo tanto, podríamos hablar de una cierta desensibilización a la disnea durante el esfuerzo. Finalmente, el hecho de que nuestros pacientes realizasen un programa de fisioterapia que incluía el entrenamiento de distintos grupos musculares puede ser un factor más para explicar la buena respuesta al entrenamiento.
Los resultados observados en la calidad de vida en todas las áreas del CRQ coinciden con los datos procedentes de la literatura internacional sobre los efectos beneficiosos en la calidad de vida que aportan los programas de fisioterapia respiratoria^24, 25 y, en línea con los resultados obtenidos por autores como Güell et al.²⁶, en el grupo que realizó tratamiento en el hospital que muestran una mejoría en la CVRS tras la aplicación de procedimientos similares a los utilizados en nuestro estudio, aunque estos autores combinan el entrenamiento muscular periférico y de los músculos inspiratorios, lo que hace difícil asignar los resultados al efecto exclusivo del entrenamiento de los músculos periféricos.
Revisiones sistemáticas de un gran número de estudios aleatorizados con grupos de control han demostrado que la fisioterapia respiratoria produce una mejoría ligera o moderada en la CVRS de los pacientes con EPOC^27, 28; a diferencia, en nuestro estudio, se produce una mejoría estadísticamente significativa en todas las áreas del CRQ (disnea, fatiga, función emocional y control de la enfermedad).
Una limitación importante de nuestro estudio es que carece de un grupo de control con el que comparar los resultados obtenidos en el grupo de intervención.
Otra limitación es la heterogeneidad de la muestra en cuanto al estadio de la EPOC, que va desde un estadio de gravedad moderada a muy grave, por lo que entendemos que hay otros factores que pueden influir en los resultados de nuestro estudio.
Tampoco ha existido un seguimiento fisioterapéutico posterior al programa, por lo que no podemos saber si se han mantenido los beneficios obtenidos con el programa ni el grado de seguimiento del mismo por parte de los propios pacientes.
Por último, debemos comentar que nuestra muestra ha estado formada solamente por hombres, por lo que no sabemos si los resultados del presente estudio serían aplicables a toda la población. Esta circunstancia adquiere una cierta relevancia debido al aumento de la EPOC en los próximos años que posiblemente sufran las mujeres como consecuencia del hábito tabáquico, por lo que los resultados obtenidos pueden variar de un sexo al otro.
En conclusión, nuestros resultados confirman que un programa de fisioterapia respiratoria que incluye ventilación dirigida y entrenamiento muscular de baja intensidad, pero de varios grupos musculares, mejora la capacidad física, la calidad de vida, la función pulmonar, disnea y flexibilización de tórax inferior en pacientes con EPOC (estadios II, III y IV de la clasificación GOLD). A pesar de ello, es necesario seguir investigando sobre la eficacia de añadir a los programas de fisioterapia respiratoria el entrenamiento de los músculos respiratorios, estudiar los componentes esenciales a la hora de elaborar los programas de fisioterapia así como la duración ideal de los mismos, el grado de supervisión e intensidad del tratamiento, conocer la relación entre los diferentes estadios de la enfermedad y la calidad de vida, capacidad física y disnea, estudiar la repercusión económica y clínica de la continuidad de estos programas en las salas de fisioterapia en atención primaria e investigar si disminuye el número de exacerbaciones e ingresos hospitalarios después de la realización de los programas de fisioterapia respiratoria.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A todos los profesionales que han colaborado con su aportación en el desarrollo del programa.
Recibido 30 Diciembre 2011
Aceptado 10 Abril 2012
Autor para correspondencia. francisca.fernandez.luque.sspa@juntadeandalucia.es

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