Toward a clinicoscientific approach to diagnosis with neurodynamic (neural tension) tests

Hacia un enfoque clínico-científico en el diagnóstico con test neurodinámicos (tensión neural)

Toward a clinicoscientific approach to diagnosis with neurodynamic (neural tension) tests

M Shacklock ^a, C Giménez Donoso ^b, MªO Lucha López <sup>c

a</sup> M. App. Sc., Dip. Physio. Director de Neurodynamic Solutions (NDS).
^b Fisioterapeuta. Máster OMT, Título de OMT-I. Profesor Titular de Fisioterapia. Unidad de Investigación en Fisioterapia. Universidad de Zaragoza.
^c Fisioterapeuta. Máster OMT, Título de OMT-I. Unidad de Investigación en Fisioterapia. Universidad de Zaragoza.

Palabras Clave

Fisioterapia; Neurodinámica; Diagnóstico.

Keywords

Phisiotherapy; Neurodynamic; Diagnosis

Resumen

Durante cierto tiempo han existido múltiples ideas erróneas en cuanto al diagnóstico clínico con test neurodinámicos (tensión neural). Este artículo intenta resolver estos problemas y propone varias formas de unir las ciencias básicas y clínicas a la aplicación e interpretación de los test neurodinámicos en la práctica clínica. El objetivo es que el enfoque pueda ser más sistemático y con mayor base científica. Los nervios normalmente son mecanosensibles si se les aplica la suficiente fuerza. Esta afirmación enlaza con el hecho de que los test neurodinámicos normalmente producen respuestas neurodinámicas. Los test neurodinámicos (TND) estándar ^1-3 probablemente producen la suficiente fuerza en el sistema nervioso como para evocar actividad neuronal y síntomas. Puesto que los TND son positivos, se hace necesario determinar qué es un test positivo anormal y de qué tipo puede ser (manifiesto o encubierto) en el paciente. El siguiente paso es establecer una posible causa que el test anormal no nos indica. Esto se realiza con un examen habilidoso y detallado. El paso final para proporcionar soluciones neurodinámicas a los problemas anteriores es determinar si el test anormal es relevante para el problema del paciente. El artículo termina con la afirmación de que algunos tipos de neuropatodinámica es mejor tratarlos y otros, no.

Abstract

Several misconceptions in clinical diagnosis with neurodynamic (neural tension) tests have existed for some time. This paper attempts to resolve these problems and proposes various ways of linking the basic and clinical sciences to application and interpretation of neurodynamic tests in clinical practice. This is so that the approach can be more scientifically based and systematic. Nerves are normally mechanosensitive, given enough force. This statement links to the fact that neurodynamic tests normally produce neurodynamic responses. The standard neurodynamic tests ^1-3 probably produce sufficient force in the nervous system to evoke neuronal activity and symptoms. Since normal NDTs are positive, it becomes necessary to determine what is an abnormal positive test and what kind this might be (overt or covert) in the patient. The next step is to establish a possible cause which is not indicated by the abnormal test. This is performed with skilled and detailed examination. The final step in providing neurodynamic solutions for the above problems is to determine whether the abnormal test is relevant to the patient problem. This article is finalised by the statement that some types of neuropathodynamics are best treated and others left alone.

Artículo

INTRODUCCION
Los test neurodinámicos (TND) (tensión neural) existen desde hace ya algún tiempo^4-8 y se han convertido actualmente en un aspecto esencial del examen físico de los desórdenes musculoesqueléticos. La literatura sobre su aplicación continúa creciendo, ilustrando las continuas mejoras en el uso clínico de los test^1-3,^9-15. Sin embargo, incluso en la actualidad, aún quedan problemas significativos en esta área, de tal forma que es importante desarrollar un marco científico y sistemático en el cual basar los test y ofrecer avances de modo que el área se desarrolle dentro de un ámbito bien examinado y bien fundamentado tanto para nuestra profesión como para nuestros pacientes. Por tanto, los objetivos de este artículo son los siguientes:

1. Ofrecer una valoración crítica de algunos problemas comunes a lo largo del examen neurodinámico.
2. Proporcionar soluciones a estos problemas.
3. Realizar lo anterior en un marco científico, de modo que la aplicación clínica de los test neurodinámicos pueda efectuarse de una forma más sistemática y mejor fundamentada.

PROBLEMAS CON LA REALIZACION DE LOS TEST NEURODINAMICOS
El problema principal con la evaluación neurodinámica ha sido la palabra "tensión". Esta palabra implica que el mecanismo fundamental de acción de un test neurodinámico es una fuerza de tracción, o tirón, en las estructuras neurales, de forma que cualquier anormalidad asociada al movimiento o a los síntomas se considera un fenómeno llamado "tensión neural adversa". Esto también implica que los tejidos nerviosos están muy tensos y que el tratamiento de elección son las técnicas de estiramiento. Sin duda se ha producido una gran evolución desde la aparición de esta línea de razonamiento y actualmente se considera desfasada por muchos de los partidarios de este enfoque^2,3,16,17.
En lugar de que el fenómeno en cuestión sea una simple "tensión neural", actualmente se están incluyendo muchos otros aspectos en el análisis. En ello se incluye la fisiología del sistema nervioso^2,3,13,14,17. Es aquí donde la sensibilidad del sistema nervioso se ha convertido en un aspecto clave en la realización y el análisis de los TND. Por ejemplo, las estructuras nerviosas pueden inflamarse y activarse más fácilmente con la aplicación de una fuerza mecánica^18-20. Shacklock¹³expuso la importancia de integrar la fisiología en el enfoque neural, de forma que este aspecto pudiera convertirse en parte integral de los TND. En estos aspectos incluía la sensibilidad de los tejidos neurales, los efectos de deslizamiento y los efectos de estructuras adyacentes al sistema nervioso. Shacklock¹³ creó el término "test neurodinámico" para estos propósitos (fig. 1).

Fig. 1. Test neurodinámicos. Basándose en los efectos de los test neuromecánicos, en la realización y análisis de los test neurodinámicos se toman en consideración muchos aspectos, además de la tensión. (Tomada de Shacklock. Oxford: Elsevier; 2005. Con permiso.)

La propuesta de que se integrase la fisiología en el análisis de los TND^13,14 supuso que los terapeutas podían modificar su técnica de acuerdo con variables que podían contribuir a la sintomatología del paciente de un modo más seguro y, siendo optimistas, más efectivo. La seguridad es importante en la evaluación neurodinámica porque la provocación de los síntomas ha sido un tema clave, y ya se sabe que la compresión y la tensión reducen la circulación de los tejidos neurales^21-24.


CONSIDERACIONES EPIDEMIOLOGICAS. EFICACIA DIAGNOSTICA
Los temas clave afrontados por el enfoque de la evaluación neurodinámica no consisten solamente en si un test neurodinámico es anormal, sino también en cuándo es normal y si las técnicas neurales deberían aplicarse o no en el tratamiento. De este modo, la neurodinámica debería incluir principios epidemiológicos conocidos, los cuales incluyen la respuesta a cuestiones sobre la eficacia diagnóstica. Por ejemplo, ¿qué precisión tienen los TND en el diagnóstico? Para contestar esta pregunta debemos considerar cuatro posibilidades.

1. Verdadero positivo . El test es positivo cuando el trastorno ESTÁ presente. Diagnóstico correcto.
2. Falso positivo. El test es positivo cuando el trastorno NO ESTÁ presente. Diagnóstico incorrecto.
3. Verdadero negativo. El test es negativo cuando el trastorno NO ESTÁ presente. Diagnóstico correcto.
4. Falso negativo. El test es negativo cuando el trastorno ESTÁ presente. Diagnóstico incorrecto.
Para que cualquier test diagnóstico sea efectivo debe poseer unos altos valores de sensibilidad y especificidad. La sensibilidad es un test positivo cuando el trastorno relevante está presente. La especificidad es un test negativo cuando el trastorno no está presente. Claramente, a mayor sensibilidad y especificidad, mejor es el test y más alto será su valor diagnóstico. Estudios sobre la eficacia diagnóstica de los test neurodinámicos han mostrado buenos resultados. En dos estudios llevados a cabo independientemente el uno del otro, se ha mostrado que los valores de sensibilidad para el test neurodinámico 1 del mediano en pacientes con síndrome del túnel carpiano se encontraban entre el 82 y el 75 %, respectivamente²⁵, con resultados similares mostrados por Selvaratnam et al²⁶. Selvaratnam et al²⁷ mostraron que el test neurodinámico 1 del mediano discriminaba con éxito entre sujetos normales, pacientes con una alta probabilidad de dolor de hombro debido a lesiones musculoesqueléticas locales y pacientes con una alta probabilidad de dolor neuropático debido a complicaciones posquirúrgicas. Evaluando la eficacia diagnóstica de los test en pacientes con radiculopatía cervical, Wainner et al²⁸ mostraron que produce una sensibilidad extremadamente alta y la llamaron "sensibilidad perfecta". También demostraron que la radiculopatía era descartada eficazmente cuando el test era negativo. Quintner²⁹ encontró que el 90 % de los pacientes con dolor cervicobraquial y parestesia tras un accidente de tráfico mostraban respuestas anormales al test neurodinámico 1 del mediano. Sin embargo, antes de pasar a las bases científicas del diagnóstico, se presentarán una serie de afirmaciones para reconducir numerosas ideas equivocadas respecto a la aplicación clínica de los TND.


MITOS ACERCA DE LOS TEST NEURODINAMICOS
1. Un test neurodinámico positivo significa que el test es anormal
2. Un test neurodinámico anormal significa que el sistema nervioso tiene tensión neural adversa.
3. Puesto que los nervios tienen tensión neural adversa, deben ser estirados.

ESTUDIOS CIENTIFICOS SOBRE MECANOSENSIBILIDAD
Uno de los aspectos clave al tratar con problemas clínicos es vincular los mecanismos comprobados y ligados al conocimiento científico con el método de diagnóstico. Los aspectos que se exponen a continuación son por tanto una pequeña revisión de la investigación científica básica sobre mecanosensibilidad de los tejidos nerviosos, de modo que pueda ser emplazada en el contexto de la aplicación clínica de la evaluación neurodinámica.
La mecanosensibilidad es el mecanismo principal por el que el sistema nervioso se convierte en una fuente de dolor al movimiento y a las posturas. Es la facilidad con la cual los tejidos neurales se activan cuando se les aplica una fuerza mecánica². Cuanto más mecanosensible es un nervio, menos fuerza es necesaria para evocar actividad.
Se ha pensado que la neuritis y la presión anormal pueden ser posibles causas de mecanosensibilidad y, en algunas circunstancias, parece ser cierto. Sin embargo, existen aspectos sutiles y complejos que, si se tienen en cuenta, pueden desafiar los mitos mencionados más arriba, y el último mito, que es: "Los nervios normales no son mecanosensibles y los anormales, sí".
Los tejidos nerviosos, aplicando la fuerza suficiente, son en realidad normalmente mecanosensibles^30-38. Los estudios que lo demuestran se han realizado sobre axones de nervios periféricos tanto sanos como dañados en axones de nervios periféricos, raíces nerviosas, ganglios de la raíz dorsal y médula espinal, y se han observado las respuestas comparativamente. El modelo típico de investigación consistía en la colocación de microelectrodos en axones individuales y en la medición de las respuestas axonales a diferentes fuerzas físicas, incluyendo compresión y tensión. Los resultados muestran que las neuronas nociceptivas, simpáticas y propioceptivas se activan tanto en nervios normales como anormales. La principal diferencia es que los axones de los nervios inflamados se activan con menos fuerza que los axones del nervio normal^18-20.
Clínicamente, esto significa que un nervio normal se activará y podrá producir síntomas, si se tira o presiona sobre él lo suficientemente fuerte. Además, es probable que los test neurodinámicos produzcan actividad en los tejidos neurales de sujetos normales y de pacientes con neuropatía. De hecho, los test neurodinámicos en sujetos asintomáticos producen síntomas probablemente neurales: hormigueos, parestesia y síntomas en el territorio del nervio o raíz nerviosa^8,39-44. Además se ha observado que la actividad neuronal durante los test neurodinámicos (ej., nervio mediano) en pacientes con desórdenes neuropáticos aumenta durante el test⁴⁵. Finalmente, Hall y Quintner¹⁷mostraron que los pacientes que presentan evidencia de síntomas radiculares de la extremidad superior presentan sensibilidad a lo largo del recorrido de los tejidos neurales en la extremidad, sugiriendo una mecanosensibilidad aumentada.
El punto clave es que la mecanosensibilidad en los tejidos neurales no distingue lo normal de lo anormal. La distinción entre mecanosensibilidad normal y anormal se consigue mostrando que lo anormal difiere de lo conocido como normal en la evaluación neurodinámica.

¿QUÉ ES UN TEST POSITIVO?

Diferenciación estructural
La diferenciación estructural consiste en mover los tejidos neurales de forma preferente a los tejidos musculoesqueléticos vecinos, de tal modo que la técnica enfatiza el movimiento sobre el sistema nervioso^2,3,15,27. Por ejemplo, en un síndrome de túnel carpiano, el nervio mediano en la muñeca puede moverse mediante una inclinación contralateral de la columna cervical. Un cambio en los síntomas con el movimiento del cuello puede sugerir un mecanismo neurodinámico en la producción de los síntomas. Este mecanismo fue verificado por McLellan y Swash⁴⁶, que mostraron que el nervio mediano en el antebrazo puede moverse de forma preferente respecto a la fascia y los tendones vecinos con el movimiento de la columna cervical. En esta situación, la extremidad superior se mantiene estática mientras se emplea el movimiento del cuello para enfatizar el movimiento de los nervios en el antebrazo. Aunque se mantuvieron las estructuras musculoesqueléticas fijas, las fuerzas que se transmitían a lo largo del plexo braquial y el nervio mediano con el movimiento del cuello, produjeron un movimiento específico del nervio en el antebrazo. Hemos demostrado mediante la ecografía de alta frecuencia que esto se puede conseguir a nivel de la muñeca y también en otras partes del cuerpo, incluyendo el pie y el desfiladero torácico^2,47. Sin duda, variaciones locales en la anatomía y biomecánica pueden implicar que ciertas áreas del cuerpo puedan ser testadas con más o menos precisión que otras, y se necesitan más estudios sobre este tema. En resumen, se pueden enfatizar las fuerzas aplicadas sobre los nervios como medio para diferenciar entre tejidos neurales o musculoesqueléticos en la evaluación física (es decir, diferenciación estructural). El hecho de que la maniobra de diferenciación estructural es específica para la estructura neural en cuestión está ampliamente respaldado por estudios que incluyen inyecciones intramusculares. Coppieters et al⁴⁸inyectaron solución salina hipertónica, como sustancia irritante y productora de dolor local, en los músculos de la extremidad inferior de individuos sanos y después valoraron la respuesta al test de elevación de la pierna extendida, con movimientos sensibilizantes y al test de Slump. Mostraron que la respuesta a las maniobras sensibilizantes o de diferenciación (movimientos del cuello o rotación interna y aducción de cadera) no producían un cambio significativo en los síntomas. Esto indicó que el mecanismo de producción de síntomas debido al dolor muscular no tenía probabilidades de ser neurodinámico. A nivel de mecanismos, esto respalda la especificidad de la evaluación neurodinámica en casos de dolor muscular agudo.

Es normal que un test neurodinámico normal sea positivo
Como se discute más arriba, los test neurodinámicos son normalmente positivos. Esto significa que el mecanismo de producción de síntomas normal de los TND es neurodinámico y desafía la idea de que "un test positivo significa que algo va mal en el sistema nervioso". Los test neurodinámicos son simplemente un ejemplo de aplicación de la fuerza suficiente sobre el sistema nervioso para estimular la actividad en los axones y producir síntomas.

¿Qué es una respuesta normal a la evaluación neurodinámica?
Una respuesta sintomática normal en un test neurodinámico es la producción de síntomas en el territorio de la estructura neural testada. Por lo tanto, para el test neurodinámico 1^27,40,49, la respuesta normal es sensación de estiramiento y en ocasiones hormigueos en el recorrido del nervio mediano. Además los síntomas cambian con una maniobra de diferenciación estructural que indica que el test es positivo^27,40,49. Sin duda, sin una maniobra de diferenciación estructural, a veces puede no existir una evidencia clínica adecuada de que el test muestre una respuesta neurodinámica en lugar de una respuesta musculoesquelética (fig. 2).

Fig. 2. Diferenciación estructural durante la evaluación neurodinámica. A y B. Test neurodinámico 1 del mediano para un problema de muñeca: (A) Test estándar, (B) la inclinación contralateral provoca un movimiento proximal del nervio mediano a nivel de la muñeca y puede producir cambios en los síntomas si éstos surgen por un mecanismo neurodinámico a nivel de la muñeca (p. ej., síndrome del túnel carpiano). (C) Test de Slump en un caso de dolor lumbar benigno. (D) Flexión dorsal y (E)relajación de la flexión del cuello para diferenciar un componente neurodinámico del dolor lumbar. (Tomada de Shacklock. Oxford: Elsevier; 2005. Con permiso.)

El rango de movimiento de un test neurodinámico varía ampliamente. Por ejemplo, en el test neurodinámico 1 del mediano, el rango de extensión del codo puede ser máximo o puede estar limitado a falta de 60° para la extensión completa⁵⁰.
La respuesta sintomática a otros test neurodinámicos se ha documentado con detalle en otras publicaciones^1-3. La simetría de los test neurodinámicos no se ha investigado extensamente. Sin embargo, Herrington et al⁵¹ mostraron que, en el test de Slump, pueden aparecer cambios sutiles en el rango de movimiento de extensión de rodilla entre los dos lados, pero sin ser estadísticamente significativos.

¿Qué es un test neurodinámico anormal?
Una vez que un test neurodinámico se juzga como positivo mediante la diferenciación estructural, no hay información directa de si el test positivo es normal o anormal. Los factores que nos llevan a la conclusión de que un test es anormal son los siguientes:
Rango de movimiento diferente (a menudo reducido) en comparación con el lado sano.
Los síntomas difieren de aquellos de la respuesta normal conocida.
Mayor expansión de los síntomas de lo normal.
Más intensa en comparación con el lado sano.
La resistencia del tejido es mayor en el lado afectado que en el no afectado.
Durante un test neurodinámico pueden aparecer movimientos compensatorios. A veces, los cambios en la resistencia del tejido y los movimientos compensatorios son normales⁵², excepto si en la situación anormal, se encuentran aumentados en comparación con la normalidad⁵³. Estos movimientos compensatorios pueden servir para proteger el tejido neural y es necesaria una comparación bilateral.
Cualquier aspecto empleado para realizar el diagnóstico de test neurodinámico anormal (por ejemplo, extensión del dolor, rango de movimiento o resistencia del tejido) debe cambiar con una maniobra de diferenciación estructural, a fin de que dicho aspecto pueda utilizarse en el diagnóstico de neurodinámica anormal (neuropatodinámica).

UN SISTEMA DE DIAGNOSTICO EN LA EVALUACION NEURODINAMICA
Conjugando la investigación básica en neurociencia con las observaciones in vivo de las respuestas de los test neurodinámicos, es posible aplicar un sistema de ejecución de la técnica y de interpretación durante la evaluación neurodinámica, el cual se explica a continuación:

Fase 1. Realización del test neurodinámico hasta la aparición de signos o síntomas (p. ej., resistencia o un cierto rango de movimiento).

Fase 2. Determinar si el test es positivo o no. Realizar la diferenciación estructural. Si no hay cambios en los signos o síntomas, el test es negativo o, en otras palabras, los signos y los síntomas pueden tener un origen musculoesquelético y el tratamiento neurodinámico puede no ser apropiado.
Fase 3. Si los signos o síntomas cambian con la diferenciación estructural, el test es positivo y puede implicar un mecanismo neurodinámico.

Fase 4. Preguntar si los signos o síntomas son al menos parte del problema clínico actual del paciente. Si la respuesta es "sí", puede considerarse como una respuesta anormal " obvia". Si la respuesta es "no", pasar al siguiente paso.

Fase 5. Se realiza una comparación detallada con el lado contralateral, por lo cual se toman en consideración pistas más sutiles y encubiertas. Esto incluye si el rango de movimiento y el comportamiento de la resistencia del tejido son normales o no, si los síntomas se encuentran en la distribución normal o si difieren de algún modo de la respuesta normal conocida. En el caso de que el test no reproduzca los síntomas clínicos del paciente, las otras dos posibilidades son que el test pueda ser un test neurodinámico normal o una forma sutil de un test anormal. Cuando el test muestra anormalidades sutiles, es decir, cambios en el rango de movimiento y la resistencia de los tejidos o los síntomas difieren de la respuesta normal conocida, el test puede ser juzgado como anormal. Sin embargo, puede ser considerado también como una respuesta anormal " encubierta " (sutil u oculta). La razón de incluir esta sutil categoría de anormalidad es que muchos pacientes que inicialmente aparecen con signos anormales "obvios" (que pueden ser un reflejo de una alteración severa, irritable o de fácil detección) y que mejoran, pasan a través de la categoría anormal "sutil" o "encubierta" antes de volver a la normalidad. Esto puede sugerir que la respuesta encubierta ocupa la parte media del espectro entre severo o detectable con facilidad y normal o no detectable fácilmente.
Siguiendo las fases anteriores sistemáticamente, el terapeuta alcanza los pasos necesarios destacados en la figura 3.

Fig. 3. Diagrama de flujo para el diagnóstico con test neurodinámicos. 1.ª parte: diferenciación estructural de signos y síntomas durante un test neurodinámico, musculoesquelético o neural. 2.ª parte: ¿son normales o no? Si lo son, descartamos lo neural. 3.ª parte: si no lo son, clasificación de respuesta anormal manifiesta (RAO: obviamente anormal) o respuesta anormal encubierta (RAE: forma sutil de anormalidad). (Tomado de Shacklock. Oxford: Elsevier; 2005. Con permiso.)

¿Qué causa un test neurodinámico anormal?
El problema de un test neurodinámico anormal es que por sí mismo no indica una causa específica. Por ejemplo, una neuritis podría producir una respuesta anormal porque los nervios inflamados responden más fácilmente a la aplicación de fuerza, incluso a niveles bajos^18-20. La causa también puede residir en la interfaz mecánica y que el tejido adyacente produzca presión e irritación en la estructura neural. Esto puede aparecer en forma de disfunción mecánica del movimiento de un segmento, una protrusión discal^23,24, musculatura hiperactiva^54-56, o puede existir una inestabilidad articular que genera fuerzas anormales en el tejido nervioso. O puede aparecer un carcinoma secundario que invade los tejidos nerviosos. Aunque no siempre es el caso⁵⁷, algunos estudios han correlacionado alteraciones de la función mecánica de los tejidos nerviosos con la presencia de síntomas^23,58-63. También, en un estudio de un caso, se ha correlacionado patología alrededor del nervio periférico con test neurodinámicos anormales en donde la corrección quirúrgica produjo una mejora de los test⁶⁴. Obviamente, una vez que se encuentra un test anormal, el siguiente paso en el análisis es averiguar la causa, lo cual implica una exploración física y subjetiva. Existen muchas posibilidades como causa de neuropatodinámica, desde tumores y ganglios hasta musculatura anómala que presiona sobre los nervios⁶⁴.

Relevancia de un test neurodinámico anormal
Algo que es particularmente importante acerca de la neurodinámica, es el hecho de que el terapeuta no debería dejarse seducir por el tratamiento de desórdenes neurodinámicos con técnicas neurodinámicas, sin valorar críticamente si las técnicas neurales son realmente apropiadas. Por ejemplo, un paciente puede mostrar una respuesta neurodinámica anormal pero puede no estar directamente relacionada con el problema actual. De hecho, el problema neurodinámico puede haber estado presente durante mucho tiempo antes de que se desarrolle un problema agudo sin relación. Además, las técnicas de movilización pueden estar contraindicadas con la intención de proteger el flujo sanguíneo intraneural y la conductividad de forma que, en lugar de aplicar fuerzas al sistema nervioso, deberían emplearse técnicas que redujesen la presión sobre las estructuras neurales. Por ejemplo, en el caso de una radiculopatía lumbar debida a una protrusión discal, una maniobra que abra el foramen intervertebral o el canal medular puede ser más efectiva que un movimiento que aplique tensión a la raíz nerviosa, de modo que el flujo de la raíz nerviosa pueda ser mejorado².
Sin duda, hay muchos factores implicados en las decisiones del diagnóstico de neuropatodinámica, los cuales serán naturalmente tenidos en cuenta por el clínico en la evaluación del paciente y en la aplicación del tratamiento. Éste es el primero de dos artículos relacionados. El segundo trata del tratamiento de los problemas neurodinámicos mediante el empleo de un caso clínico para ilustrar las múltiples piezas clave del tratamiento mediante neurodinámica.

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