Lesiones del plexo braquial. A propósito de un caso
Brachial plexus injuries. A case report
JL Bartolomé Martín a, AL Rodríguez Fernández a
a Fisioterapeutas. Profesores colaboradores del Departamento de Fisioterapia de la Facultad de Medicina de la Universidad CEU. San Pablo. Madrid.
a Fisioterapeutas. Profesores colaboradores del Departamento de Fisioterapia de la Facultad de Medicina de la Universidad CEU. San Pablo. Madrid.
Palabras Clave
Plexo braquial; Parálisis; Lesiones; Miembro superior.Keywords
Brachial plexus; Palsy; Injuries; Upper extremity.Resumen
Las lesiones del plexo braquial son más frecuentes de lo que se pueda pensar, y las padecen generalmente personas jóvenes. Comprometen gravemente la función del miembro superior produciendo parálisis sensitiva, motora y vegetativa que, con frecuencia, se acompaña de un dolor neuropático intenso, llegando a repercutir en el estado psicológico del paciente. Los conceptos claves del tratamiento son una buena elección del momento adecuado de la intervención y del establecimiento de las prioridades al restaurar la función. Las técnicas quirúrgicas incluyen neurólisis, injertos nerviosos, neurotizaciones y transferencias musculares libres. Se presenta un caso de lesión del plexo braquial como ejemplo sobre etiología y técnicas quirúrgicas de reparación en las diferentes etapas de la evolución clínica.Abstract
The brachial plexus injuries are more frequent that it can be thought. Young people used to suffer it more frequently than other people. They compromise seriously the function of the upper limb causing a sensitive, motor and vegetative paralysis that, frequently, it is accompanied by an intense neuropatic pain with repercussion in the psychological condition of the patient. The key concepts of the treatment are a good election of the moment of the surgery and the establishment of the priorities when the function were recovered. The surgical techniques include neurolysis, nervous grafts, neurotizations and free muscular transfers. It is presented a case of brachial plexus injury as an example about the aetiology and the surgical techniques of reparation in the different stages of the clinical evolution.Artículo
Las lesiones del plexo braquial, generalmente padecidas en personas jóvenes y no tan infrecuentes como se puede pensar, comprometen gravemente la función del miembro superior produciendo parálisis sensitiva, motora y vegetativa, que con frecuencia se acompaña de un dolor neuropático intenso, llegando a repercutir en el estado psicológico del paciente, produciendo en ocasiones, estados depresivos.La mayoría de las lesiones traumáticas del plexo braquial en el adulto ocurren en personas jóvenes y activas, cuyas edades oscilan entre los 16 y 50 años1. Afectando aproximadamente el 90 % al sexo masculino, pudiéndose explicar este predominio al igual que el de la edad por la propia naturaleza de estas lesiones traumáticas2. Las lesiones por tracción o por aplastamiento son las más frecuentes, afectando a la región supraclavicular más que a la retroclavicular o infraclavicular. Las raíces y los troncos se dañan más frecuentemente que las divisiones, fascículos o ramas terminales.
Los traumatismos de gran energía a nivel de la extremidad superior o cuello pueden dar como resultado lesiones del plexo braquial, citándose como los más frecuentes, los accidentes de tráfico y, entre ellos, los provocados por las motocicletas, ciclomotores y bicicletas3,4. Según Narakas5, el 7 % de las lesiones del plexo braquial se producen por accidentes de tráfico y el 70 % de éstas se deben a accidentes de motocicleta o ciclomotor6. Estos accidentes producen distracción y elongación del plexo braquial por abducción y movimientos violentos hacia abajo y hacia atrás del hombro6. Otras causas comunes son las lesiones por arma de fuego o por arma blanca, así como las caídas desde gran altura.
Este tipo de patología se suele acompañar de graves lesiones asociadas relacionadas con el plexo, roturas de grandes vasos como la arteria subclavia o la arteria axilar, lesiones medulares, óseas, craneoencefálicas o viscerales.
La posición del brazo en el momento del accidente suele determinar el nivel involucrado. Las lesiones del plexo superior predominan si el brazo está abducido, debido a que la primera costilla actúa como un fulcro que dirige las fuerzas de tracción preferentemente en línea con el plexo superior. Las lesiones del plexo inferior suelen ocurrir cuando el brazo se encuentra flexionado pues la coracoides actúa como un fulcro en forma similar. Las lesiones del plexo inferior suelen ser más comunes pues los ligamentos transversales radiculares ayudan a resistir las fuerzas de tracción en C5, C6 y C7. Mientras que C8 y D1 carecen de estos ligamentos7.
Las lesiones del plexo braquial pueden ser divididas en 3 tipos clínicos basados en la localización de la lesión: parálisis del plexo superior (parálisis de Erb en casos obstétricos) involucrando las raíces C5-C6 ± C7; parálisis del plexo inferior (parálisis de Déjerine-Klumpke) estando involucradas las raíces C8-D1; parálisis total del plexo afectando a las raíces C5-D1, son las más frecuentes, implican un amplio espectro de lesiones graves con avulsiones o roturas y en ocasiones en dos niveles.
El diagnóstico de estas lesiones es complejo, basándose en la determinación de la extensión, es decir el número de raíces y nervios afectados y gravedad de la lesión neurológica, desde una neuropraxia transitoria hasta una rotura o arrancamiento del nervio. Son utilizados estudios electroneurofisiológicos y pruebas de imagen, entre estas últimas las que mayor utilidad han demostrado en el diagnóstico son la mielografía y la mielografía axial computarizada. La resonancia magnética también permite obtener buenos diagnósticos7,8.
La bibliografía sobre el tratamiento de estas lesiones muestra un extenso repertorio de reparaciones quirúrgicas con diferentes resultados, en los casos más graves incluso se ha considerado la amputación acompañada de la artrodesis del hombro9. En la actualidad, los avances de la microcirugía, el uso de pegamentos biológicos y las técnicas de diagnóstico intraoperatorio han mejorado considerablemente los resultados quirúrgicos en fases tempranas. Se han descrito numerosas técnicas para el tratamiento de las incapacidades de los músculos de la extremidad dependiendo de su causa, del grupo muscular afectado y de los músculos disponibles para su transposición así como de la función o movimiento que se quiere recuperar, sin descartar aquellas tendentes a lograr una estabilización del hombro que permita una mejor función y estética del resto del brazo.
CASO CLINICO
Se presenta el caso de un varón de 30 años que tras sufrir accidente de motocicleta en julio de 1994 presentaba entre otras lesiones un arrancamiento abierto preganglionar del plexo braquial derecho, monoplegía y anestesia completa de la extremidad superior derecha, parálisis frénica derecha y lesión del sistema simpático cervical: síndrome de Claude-Bernard-Varner derecho.
Se le practica mielorradiculografía cervical encontrándose arrancamiento de los bolsones radiculares C6-C7 y C7-D1 derechos. En el estudio electromiográfico del miembro superior derecho realizado 2 meses más tarde no se demuestra reinervación del plexo en absoluto.
Es intervenido quirúrgicamente, 4 meses después del accidente, determinándose la gravedad de las lesiones anatomopatológicas con una avulsión o equivalencia de las raíces C6, C7, C8 y D1. La raíz C5, se encontraba rota en la región escalénica y tras un recorte, se realiza un injerto nervioso entre C5 y la parte anterior del primer tronco primario, al separar el nervio espinal y ser estimulado se muestra una buena contracción de los fascículos medio e inferior del trapecio, realizándose por tanto una neurotización de su parte terminal por sutura directa sobre el nervio supraescapular. Con esta intervención se pretende una estabilización del hombro con rotación externa activa y flexión de codo, advirtiéndose al paciente que mantendrá un antebrazo y mano paralíticos. Una vez iniciado el tratamiento fisioterápico, éste es suspendido a los 3 meses por causas ajenas al proceso.
En mayo de 1995 en estudios neurológicos se muestran discretos signos de continuidad funcional del músculo supraespinoso derecho, no existiendo signo alguno para el deltoides. Dos años más tarde presenta una abducción y flexión de hombro activa con balance muscular 3 (escala de Daniels), no existiendo rotación externa activa. En 1999 presenta la misma valoración anterior, siendo inexistente la flexión del codo.
Desde el accidente, el miembro superior derecho genera dolor neuropático, siendo tratado con diversos abordajes terapéuticos en diferentes centros hospitalarios sin resultados apreciables. En noviembre de 2000 se le realiza el implante de un electrodo cervical compact, tras unos días de estimulación el paciente no refiere alivio, por lo que se realiza el explante del electrodo. En la actualidad está en fase de estudio para la aplicación de nuevos procedimientos.
A finales de 2005, se le realiza transferencia bipolar del dorsal ancho a bíceps derecho. Durante la intervención se observa la desinserción parcial del bíceps distal, realizándose un reanclaje del bíceps y dorsal ancho a la tuberosidad bicipital (fig. 1).
Comienza el tratamiento fisioterápico 2 meses más tarde, presentando un recorrido articular en el hombro de 30° de abducción y 25° de flexión (figs. 2 y 3). El tríceps braquial presenta una tensión excesiva que impide la realización de la flexión, teniendo que ser tratada mediante la aplicación de toxina botulínica, con lo que se consigue una relajación total de este músculo.
Figs. 2A y B. Flexión y abducción activa de hombro que el paciente es capaz de realizar al principio del tratamiento
fisioterápico.
DISCUSION
El interés en presentar este caso clínico radica en ser un ejemplo característico de lesión de plexo braquial, en el que coincide plenamente la etiología de la lesión causada por accidente de motocicleta con arrancamiento total del plexo braquial, con lesiones neurológicas importantes tratadas quirúrgicamente y la aparición de dolor neuropático severo.
Los conceptos más importantes en el tratamiento quirúrgico del plexo son la selección del momento correcto de la cirugía y el orden de prioridades en la restauración de la función del miembro superior, sin descartar aquéllas tendentes a lograr una estabilización del hombro que permita una mejor función y estética del resto del brazo.
La mayoría de los autores considera la flexión del codo como la máxima prioridad al restaurar la función extremidad dañada. La siguiente prioridad es la abducción y estabilidad el hombro, la sensibilidad de la mano, la extensión de la muñeca y la flexión digital, la flexión de la muñeca y la función de los intrínsecos de la mano9. En estos pacientes en que la disfunción es muy grave, cualquier ganancia funcional por pequeña que parezca conduce a su satisfacción y a una mejora de su calidad de vida. Debido a que las posibilidades de tratamiento son muy variadas y dependen del momento en que se encuentre esta patología, deben de estar claras las indicaciones y localización en el tiempo, teniendo presente que cuanto mayor es el tiempo transcurrido desde la lesión mayor es la probabilidad de atrofia de los muñones neurales distales y más acentuados los cambios irreversibles que ocurren en los músculos al perderse el impulso motor eferente.
En cuanto a la cronología de la intervención quirúrgica de las lesiones de plexo, las podemos dividir en cirugía inmediata, temprana, diferida y tardía, siendo en cada una de ellas específico el tipo de intervención.
Se realiza cirugía inmediata en lesiones del plexo producidas normalmente por lesiones penetrantes por arma de fuego, arma blanca o lesiones cerradas producidas por arrancamiento, con lesiones asociadas, normalmente vasculares, que precisan una intervención de extrema urgencia. Cuando las secciones del plexo son posganglionares, se realiza una reparación nerviosa epineural término- terminal cuando la intervención es de forma urgente, no siendo aconsejable en la lesiones del plexo supraclavicular al existir un número elevado de dehiscencias de sutura nerviosa en los primeros días del postoperatorio con los movimientos de lateralización de la cabeza y por la existencia de necrosis o fibrosis intraneural en los extremos. En las lesiones infraclaviculares la reparación término-terminal se puede realizar si no existe defecto e inmovilizando el brazo en aducción completa durante 6 semanas. La reparación nerviosa preferentemente no se puede diferir más de 2 o 3 días para evitar la formación de tejido cicatricial y la retracción de los extremos nerviosos10.
En todas las lesiones supraclaviculares se deben de realizar injertos nerviosos que se pueden obtener de los nervios surales de ambas piernas, nervios braquial y antebraquial cutáneo interno del brazo lesionado. También pueden ser utilizados injertos vascularizados del nervio radial superficial o del cubital11.
Se considera cirugía temprana la realizada dentro de las primeras 3 semanas, aunque lo ideal es la realización de la intervención dentro de los primeros 7 días. Las avulsiones radiculares o arrancamientos preganglionares dan origen a lesiones irrecuperables si se les deja evolucionar. Como tratamiento se utilizan las reimplantaciones medulares radiculares y las transferencias nerviosas o neurotizaciones hacia ciertas funciones esenciales de la parte distal del plexo avulsionado. La neurotización es el crecimiento de axones nuevamente desde una estructura inervada a una estructura denervada después de una reparación o lesión axonal12.
Las transferencias nerviosas pueden ser intrapleuxales o extrapleuxales; ambas se basan en la utilización de nervios funcionales del plexo o de fuera del plexo para reinervar los nervios que estimulan uno o varios músculos específicos. De los nervios del propio plexo se pueden utilizar los muñones proximales de otras raíces no avulsionadas (neurotización intrapleuxal)5. También se pueden realizar transferencias intrapleuxales con nervios como el toracodorsal para el axilar y musculocutáneo13, subescapular para el axilar o para el torácico largo; nervio torácico largo para el musculocutáneo o el supraescapular, y parte del nervio mediano para el musculocutáneo14. Los nervios donantes extrapleuxales del mismo lado son el accesorio del espinal, los intercostales5,12, el frénico, ramas motoras del plexo cervical e hipogloso. Igualmente se están utilizando nervios contralaterales como la raíz C7 o la rama anterior del pectoral10. La neurotización del nervio en combinación con los injertos nerviosos puede ser de gran utilidad en el tratamiento de lesiones del plexo braquial12.
La cirugía reparadora inicial empleada en nuestro caso clínico, es la indicada por diferentes autores tanto en la metodología como cronológicamente, con la aplicación de un injerto nervioso y una neurotización. Los resultados no podemos considerarlos en un primer momento de buenos comparándolos con la bibliografía existente sobre la cirugía reparadora de las lesiones del plexo braquial. En un reciente metaanálisis de la bibliografía anglosajona, de 965 transferencias para la restauración de la flexión de codo, un 71 % de las transferencias al nervio musculocutáneo, independientemente del nervio donante, alcanzan una fuerza flexora igual o mayor a 3 sobre 6 (> M3, antigravedad) en la escala del Medical Research Council , y un 37 % llega al ≥ M4 (contra gravedad, pero no normal). De 123 transferencias para la restauración de la abducción del hombro, el 73 % de los pacientes alcanzan ≥ M3 y el 26 % llega a ≥ M415.
Los escasos resultados obtenidos en la recuperación funcional del hombro de nuestro caso presentado, tras esta primera intervención, nos hace sospechar que pueden estar relacionados con el reducido tiempo de tratamiento fisioterápico aplicado tras la intervención, que fue de 3 meses, mientras la bibliografía existente sobre el tema señala que las contracciones simples aparecen con la tos o respiración profunda tras una transferencia de nervios aparecen a los 6 meses, y las contracciones voluntarias a los 8 meses, siendo capaz el paciente de flexionar el codo 90° a los 10 meses de tratamiento. Resumiendo se puede afirmar que tras la cirugía nerviosa el control voluntario del hombro se logra a los 12 meses. La flexión del codo a veces no se consigue hasta pasados los 18 meses10. La falta de flexión activa de codo pudo deberse a la desinserción distal del bíceps, que pasó desapercibida en todo momento.
Hay que tener en cuenta que las neurotizaciones de las raíces C8 y D1 o del tronco primario inferior han dado pobres resultados en el adulto, la escasa recuperación funcional de la musculatura inervada por estas raíces se puede explicar por la larga distancia que tienen que recorrer los axones, por la gran dispersión de las fibras y porque los músculos que inervan son de pequeño tamaño y de una función muy compleja, cuya recuperación sólo es posible en el niño16. Es razonable pensar, que ésta es la causa por la cual las lesiones de estas raíces no fueron reparadas quirúrgicamente en nuestro paciente en la primera intervención.
La cirugía pasados los primeros 6 meses tiene un pronóstico sombrío, aunque es posible realizarla dentro del primer año, pasado este tiempo se debe plantear una cirugía de las secuelas, basada fundamentalmente en la transferencia muscular para recuperar funciones esenciales del brazo como la abducción del hombro, flexión del codo o la extensión de la muñeca17. En ocasiones después de la cirugía nerviosa en necesario recurrir a este tipo de cirugía con el mismo objetivo, siendo la tendencia actual el realizar los procesos reconstructivos conjuntamente con las técnicas quirúrgicas directas del plexo braquial, sin esperar el plazo de reinervación axónica, que en el adulto es de unos 3 años4.
La transferencia muscular libre es el trasplante de un músculo y su pedículo neurovascular a una nueva localización para que asuma una nueva función. El músculo se inerva neurotizando el nervio motor a un motor donante; el flujo sanguíneo se restaura por la anastomosis microquirúrgica de los vasos donantes y receptores.
Las deficiencias permanentes de abducción y rotación externa de hombro pueden ser corregidas por la transposición del angular del omoplato al supraespinoso, mientras que el redondo mayor asociado o no con el dorsal ancho es transferido al infraespinoso (técnica de L'Episcopo) para mejorar la rotación externa. Transferido de una forma bipolar, el dorsal ancho puede compensar al deltoides18. Otras transferencias son el trapecio al deltoides (técnica de Saha) para la abducción, flexión y estabilización del hombro; pectoral mayor al angular de la escápula y trapecio al manguito rotador3. Para conseguir la flexión de codo las transferencias pueden ser del dorsal ancho, el recto femoral y el gracilis9; o transformar los músculos epicondíleos en flexores de codo (intervención de Steindler)19.
Cuando no existen músculos para transferir se puede recurrir a los trasplantes de uno o varios músculos libres. Otras opciones de tratamiento son la osteotomía desrotadora, la artrodesis, la tenodesis y la liberación de las contracturas10.
La última intervención a la que ha sido sometido el paciente presentado, ha sido la transposición del dorsal ancho al bíceps para recuperar la flexión de codo, indicada en la bibliografía9,10, realizada a los 11 años, desde el accidente. En esta técnica se despega el dorsal ancho del tórax con una isleta de piel, la parte superior del músculo se reinserta en la coracoides mientras que la parte distal se inserta en el tendón distal del bíceps, la isla de piel evita la tensión. Se mantiene inmovilizado con un yeso durante 5 semanas. La evolución de esta intervención está dentro de cauces explicados por otros autores. A pesar de su complejidad, entendemos su utilización pues, los procesos reconstructivos en secuelas de lesiones del plexo braquial logran una calidad de vida adecuada para los pacientes, repercutiendo satisfactoriamente en el estado psicológico del mismo.
El dolor en las lesiones del plexo braquial suele aparecer en el 90 % de los pacientes que han sido intervenidos de una reconstrucción, es severo en el 40 % y medio en el 51 % de los casos20. Es un dolor constante, quemante intenso y en la mayoría de los casos se acompaña de ataques paroxísticos de dolor muy intenso, creando un grave problema y de difícil tratamiento. El dolor se origina por desaferenciación de las células de la zona de reentrada dorsal (DREZ), al producirse el arrancamiento de la raicilla sensitiva del asta posterior de la médula espinal. Este dolor suele desaparecer o disminuir hasta un nivel tolerable en los primeros 3 años. El tratamiento farmacológico con analgésicos habituales es ineficaz necesitándose fármacos anticonvulsivantes como la carbamazepina, la gabapentina o el ácido valproico10. Otras medidas son fisioterapia, apoyo psicológico, técnicas de distracción y estimulación nerviosa transcutánea.
Para los pacientes con dolor paroxístico insoportable, cuando el tratamiento farmacológico ha fallado, la termocoagulación de cordones dorsales desaferenciados en el nivel de avulsión (técnica de Nashold) pueden aliviar el dolor, procedimiento que ha demostrado su efectividad, pero no exento de complicaciones18.
El caso presentado se ha desarrollado con dolor neuropático, siendo tratado con diversos abordajes terapéuticos en diferentes centros hospitalarios sin resultados apreciables. En la actualidad está en fase de estudio para la aplicación de nuevos procedimientos terapéuticos, que solucionen esta complicación.
Mientras el paciente espera la reinervación es fundamental las movilizaciones de hombro, codo, muñeca y dedos, para preservar las articulaciones y evitar contracturas. La eficacia de la estimulación eléctrica para preservar las placas motoras musculares sigue siendo un tema polémico, aunque su beneficio psicológico es importante en pacientes que desean ver sus músculos contraerse durante el largo período de recuperación9. Se recomienda realizar un seguimiento a intervalos de 3-4 meses durante un mínimo de 2-3 años para evaluar una completa recuperación.
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