Variabilidad en la valoración del paciente con cervicalgia mecánica en fisioterapia. Un estudio usando protocolos
Variability in mechanical neck pain assessment in physical therapy. A study using guidelines
F Medina i Mirapeix a, P Saturno Hernández b, J Montilla Herrador a, JF Valera Garrido c, P Escolar Reina a, AB Meseguer Henarejos a
a Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia
b Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Murcia.
c Fisioterapeuta. FREMAP. Madrid.
a Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia
b Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Murcia.
c Fisioterapeuta. FREMAP. Madrid.
Palabras Clave
Fisioterapia; Cervicalgia; Guías de práctica clínica; Calidad.Keywords
Physical therapy; Neck pain; Practice guidelines; Quality.Resumen
Objetivos. Identificar y comparar las recomendaciones para anamnesis, valoración del dolor y exploración física preliminar de pacientes con cervicalgia mecánica con los protocolos existentes de fisioterapia. Material y métodos. Las recomendaciones utilizadas para valorar la cervicalgia mecánica fueron agrupadas siguiendo la estructura del proceso de atención (anamnesis, evaluación del dolor, exploración física), y se compararon cuantificando su aparición en los protocolos. Resultados. Un total de 20 protocolos clínicos fueron identificados. Había una gran variabilidad entre las recomendaciones que contenían. De un total de 166 recomendaciones diferentes, la ausencia de alguna recomendación fue común en todos los protocolos. En relación a la anamnesis, los tratamientos previos para la cervicalgia, y los datos personales de los pacientes estuvieron presentes en 50 % de los protocolos. Para la evaluación del dolor cervical, siete características diferentes fueron identificadas de los 20 protocolos, siendo el promedio por protocolo de 2,5 (rango: 0-7), y el criterio para localizar el dolor fue el más frecuentemente recomendado (60 %). Para la exploración física, el promedio fue de 4,3 recomendaciones por protocolo (rango: 0-13) y el 85 % de los protocolos contenían siete o menos recomendaciones. Conclusiones. La variabilidad observada cuestiona la fiabilidad y, consecuentemente, la validez de los protocolos analizados. Los protocolos clínicos para la valoración de pacientes con cervicalgia deberían ser revisados y rediseñados con mayor rigor científico.Abstract
Objectives. To identify and to compare the recommendations for anamnesis, pain assesment and preliminary physical examination of patients suffering from mechanical neck pain, stated in the existing clinical physiotherapy protocols. Methods. The recommendations to assess mechanical neck pain are grouped following the structure of the process flowchart, and then compared quantifying how often they appear in the assessed documents, identified through a nation-wide census. Results. A total of 20 clinical protocols were identified. There was a great variability among the recommendations they contain. From a total of 166 different recommendations, no recommendation is common to all protocols. In relation to anamnesis, previous treatments for neck pain, and the patient's personal records of interest, are present in 50 % of protocols. For assessing neck pain, seven different characteristics are outlined out of the 20 protocols, being the average per protocol 2.5 (range: 0-7), and the criteria to locate the pain the one most often recommend (60 %). For physical examination, the average is 4.3 recommendations per protocols (range 0-13), 85 % contain 7 or less recommendations. Conclusions. The observed variability questions the reliability and, consequently, the validity of the analysed guidelines. Clinical protocols for the examination of patients with neck pain should be revised and redesigned with greater scientific rigour.Artículo
INTRODUCCIONLa cervicalgia mecánica es, en términos generales, un problema de salud con alta prevalencia, más del 65 % de la población ha sufrido este problema en alguna ocasión1,2. En el 14 % de los individuos con cervicalgia, duró 6 meses o mucho más tiempo2,3, causando no sólo dificultades en el trabajo, sino también en su vida diaria y en el ocio2. Consecuentemente, la cervicalgia causa costes considerables que, según numerosas estimaciones hechas en países como Holanda, supone 682,2 millones de dólares, correspondiendo un porcentaje importante a costes sanitarios4.
Desde 1991, la fisioterapia ha sido una terapia simultánea o alternativa a la farmacoterapia tradicional en el sistema sanitario a nivel de Atención Primaria. La cervicalgia ha sido uno de los problemas más frecuentes identificados por los fisioterapeutas. Por esta razón, la cervicalgia ha sido uno de los problemas más protocolizados5.
Los protocolos o guías de práctica clínica son usados en el proceso de toma de decisiones para lograr una calidad clínica óptima6-8. De acuerdo con el Instituto de Medicina de Estados Unidos6,7, para asegurar la calidad, los protocolos deben ser válidos y fiables. Para la validez, es decir, habilidad para lograr los resultados esperados siguiendo las guías, es aconsejable considerar la evidencia disponible sistemáticamente al elaborarlos. Cuando perseguimos fiabilidad, es necesario que los diferentes grupos de expertos obtengan las mismas recomendaciones, y que éstas sean interpretadas de una manera bastante uniforme por los que piensen seguirlas.
En este estudio, hemos comparado las recomendaciones de valoraciones fisioterápicas de pacientes con cervicalgia mecánica presentes en los protocolos desarrollados en Atención Primaria, con el propósito de determinar la fiabilidad y, consecuentemente determinar si es necesario o no reelaborarlos.
MATERIAL Y MÉTODOS
La identificación y recopilación de guías se realizó a través de un censo nacional de protocolos clínicos de fisioterapia que se desarrolló como resultado de un proyecto dirigido a evaluar y mejorar la calidad estructural de todos los tipos de protocolos clínicos de fisioterapia. Este proyecto incluyó protocolos que fueron desarrollados en Atención Primaria desde 19909, y que fueron recopilados de todos los centros de Atención Primaria (de España). También sustituimos para este análisis los documentos iniciales por los protocolos que fueron reelaborados como consecuencia de este proyecto, para que todos los documentos analizados pudieran ser considerados actuales.
El censo de protocolos se consiguió mediante 3 etapas complementarias: 1) una invitación para participar que se llevó a cabo a través del periódico de la Asociación Española de Fisioterapeutas a todo el mundo interesado en el proyecto para la evaluación y mejora de los protocolos clínicos de fisioterapia en Atención Primaria. 2) Se enviaron cartas a todos los centros que ofrecían servicios de fisioterapia, mediante las cuales presentamos el proyecto, solicitando la inclusión de sus protocolos en el estudio. 3) Se enviaron cartas a las gerencias de Atención Primaria solicitando los protocolos que tuvieran registrados y que no hubieran sido enviados por los fisioterapeutas en las fases anteriores.
Los protocolos clínicos incluidos en el estudio fueron todos los documentos que incluyeron el abordaje de problemas de cervicalgia mecánica no traumática, con o sin irradiación, y de naturaleza subaguda o crónica. En cada uno de estos documentos, revisamos las recomendaciones correspondientes en la sección de exploración fisioterápica. Los documentos que fueron exclusivamente de naturaleza terapéutica, y no incluían una sección de valoración, fueron excluidos del análisis.
La variabilidad entre las recomendaciones fue analizada siguiendo una serie de pasos:
1. Llevamos a cabo una sistematización del proceso valoración fisioterápica de pacientes con cervicalgia mecánica. Como resultado de esta sistematización, el proceso de atención sanitaria fue dividido en 3 grupos de actividades: a) anamnesis, b) evaluación del dolor y c) exploración física.
2. Recopilamos las recomendaciones contenidas en los protocolos para cada grupo o etapa del proceso de atención definido. Inicialmente, las recomendaciones fueron literalmente transcritas como aparecían en el protocolo, y, después, con el fin de analizarlas y homogeneizar la terminología, las recomendaciones fueron clasificadas de acuerdo a las categorías establecidas por la Clasificación de las Intervenciones Fisioterápicas proporcionada por la Asociación Americana de Fisioterapia (APTA)10.
3. Para describir la variabilidad de las recomendaciones, cuantificamos el número de protocolos en los que cada una de las recomendaciones aparecía, clasificándola de acuerdo a los 3 grupos de actividades que fueron establecidas. El análisis de la variabilidad fue completado calculando el promedio y el rango de recomendaciones por protocolo, en total y por cada grupo de actividades que fueron consideradas.
RESULTADOS
Recopilamos 24 guías clínicas sobre cervicalgia, de las cuales cuatro fueron excluidas del análisis porque se referían exclusivamente a terapia. Los 20 documentos restantes contenían una sección específica sobre valoración inicial.
Cuatro de los 20 documentos fueron desarrollados entre 1990 y 1992, seis entre 1993 y 1995 y los 10 restantes después de 1996. En 12 casos (60 %), las guías han sido escritas exclusivamente por fisioterapeutas, y ocho fueron desarrolladas por fisioterapeutas y otros profesionales.
En total, los 20 documentos analizados ofrecen recomendaciones para 26 decisiones concernientes al proceso protocolizado. Cuatro de ellas referentes a anamnesis, ocho a evaluación del dolor, y las 14 restantes a exploración física. Cuando consideramos todas las guías, había 166 recomendaciones diferentes en total que correspondían a alguna de las 26 decisiones, que resultó en un promedio de 8,3 recomendaciones por documento, con un rango entre 0 y 24, y una media de 6,5 recomendaciones por documento (tabla 1). No encontramos ninguna recomendación en 2 guías que incluían una sección de exploración física , pero no se especificaban detalles de alguna recomendación específica. Del total de 166 recomendaciones, 86 (51,8 %) se referían a exploración física, 51 (30,7 %) a evaluación del dolor, y 29 (17,5 %) a alguna de las recomendaciones de la anamnesis.
DISCUSION
Hemos encontrado una variabilidad considerable entre las recomendaciones propuestas para los 3 grupos de actividades en el que se ha dividido el proceso de atención sanitaria protocolizado. Encontramos claras contradicciones entre los protocolos. En el caso de la anamnesis, encontramos altos niveles de variabilidad en la presencia de recomendaciones aunque las posibles recomendaciones no son muy numerosas. Con relación a la evaluación del dolor, las guías sugieren un número de recomendaciones diferentes que oscila entre 1 y 7 y, con la excepción de localización del dolor, ninguna de ellas es común en la mayoría de los documentos. Cuando consideramos la exploración física, encontramos que fue muy diferente tanto en el número como en el tipo de intervención. Por consiguiente, podríamos decir que la falta de fiabilidad en las guías analizadas es evidente. De hecho, no parece haber ningún acuerdo general en alguna de las recomendaciones. La mayoría de ellas no están presentes en todos los documentos. La ausencia de guías con impacto relevante y reconocido a nivel nacional e internacional ha contribuido probablemente a esta variabilidad.
Aunque hay estudios que valoran las guías de práctica clínica o protocolos en general11-13, no hemos encontrado estudios con los que podríamos comparar nuestros resultados, no hemos encontrado ningún estudio sobre protocolos de fisioterapia para algún tipo de problema de salud. No obstante, la variabilidad encontrada en el presente estudio no es tan importante como la identificada en un proyecto previo por nuestro equipo de investigación que focalizó sobre guías relativas a hipertensión arterial14.
En términos generales, no hemos encontrado ninguna regla general que explique por qué una recomendación es incluida en un protocolo pero no en otros. La explicación a esta gran variabilidad pueda ser el hecho que estamos tratando áreas que involucran una incertidumbre considerable. Con ello las diferencias pueden ser debidas a las preferencias de diferentes autores. Es obvio, en cualquier caso, que en las recomendaciones analizadas no subyace un proceso de revisión crítico que distinguiera entre una declaración científicamente probada de una simple opinión15. La gran variabilidad observada en este estudio cuestiona el rigor seguido en las etapas del diseño de las guías y de su validez.
Si cada una de las guías analizadas se siguiera en cada uno de los centros de salud, el mismo paciente podría ser analizado de diferentes maneras y, consecuentemente, los recursos necesarios para proporcionar la atención apropiada debería ser diferente. Así, una infravaloración puede conducir a no identificar y, por consiguiente, no tratar las causas de dolor o los diferentes problemas de salud que pueden estar relacionados con ellas12,16-19. Por el contrario, una sobrevaloración puede llevar a una utilización deficiente de los recursos. En otras palabras, la enorme variación observada en la valoración fisioterápica de la cervicalgia sugiere que no a toda la población se le ha proporcionado los mismos niveles de calidad; algunas prácticas pueden ser necesariamente incorrectas, y otras no lograr los resultados óptimos para la población designada.
De acuerdo con los resultados del estudio, las guías para la valoración fisioterápica de pacientes con cervicalgia deberían ser revisadas y diseñadas con más rigor científico. Sin embargo, los resultados de este estudio también sugieren que muy probablemente sea que las habilidades de los profesionales sanitarios para diseñar o adaptar las pautas clínicas no son bastante buenas. Parece razonable hacer un esfuerzo de entrenamiento continuo, teniendo en cuenta los principios establecidos por el Instituto de Medicina de Estados Unidos sobre guías de práctica clínica6,7, y adoptar metodología más rigurosa y sistemática que permitiría ayuda al diseño de nuevos protocolos y/o rediseñar las ya existentes20.
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